住宅小区名称

住宅小区地址

区（县）

物业公司名称

法定代表人

联系电话

管理处名称

项目经理

联系电话

建筑面积（万m²）

入住率或使用率（%）

管理年限

业主委员会

主任姓名

联系电话

申报自述

要求：文字简练，内容真实，生动具体，有典型事例300字左右(另加页)

 公司盖章

业主委员会意见

                                              盖章

街道办事处(乡镇政府)意见

                                              盖章

社区居委会意见

                                    盖章

区县建委意见

                                              盖章

考评验收总分

说明：1、本表由申报单位和相关部门填写，一式三份。

2、如实填写，不得作假。

3、一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。

4、居住小区路线图附后。